通过案例解析《条例》

————北京华卫律师事务所 邓利强 律师


《医疗事故处理条例》（简称《条例》）自2002年9月1日实施以来，医疗纠纷的处理逐渐走上规范化的道路。但在医疗纠纷处理实务中我们仍然发现一些医务人员及司法者对《条例》的理解不够深刻，为此本文通过对几起医疗纠纷典型案例的评析加深大家对《条例》的理解。
一、医疗事故的定义
《条例》第二条明确规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
这一定义实际上是将民事侵权行为的定义移植到医疗侵权行为中来，在这一定义中有几个重要的点需要大家理解：1、医疗机构及其医务人员的医疗行为要遵守什么（即不违反什么），本《条例》明确规定：所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为；2、医务人员要有“过失”才能构成医疗事故；3、要有后果才能构成事故，即“造成患者人身损害”。好下面我们通过几则案例进一步分析这几个法律点：
案例一 患者李某 男 6月龄 于1998年8月24日因“支气管炎”住入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出院，在医院继续进行补钙治疗。同年8月28日下午，李某因进食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液，医生给予痢特灵1/3片 每日三次口服治疗。8月31日查房时李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。8月31日晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。该纠纷经过两级鉴定，省级鉴定认为：“患儿出现腹腔泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终因腹泻致Ⅱ度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一级医疗事故。”
在这则案例中，医务人员的行为无明显违反法律之处，但其违反了以下工作规范和常规：1、患者丧失体液后医生应对患者液体的已丧失量进行判断；2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以判断补液情况；3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患者补足液体；4、患者呕吐时应以静脉补液为主；5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请上级医师会诊。本医疗纠分中，大夫未能按工作规范处理病人，故被认定为医疗事故。
案例二 患者武某，男，41岁，教师，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，投给青霉素、灭滴灵治疗。武某按照医生的嘱咐携处方到门诊注射室作青霉素皮试。14时55分医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现象，心跳、呼吸均停止，经医生抢救于15时45分呼吸、心跳恢复。18日在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日下午死亡。患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴定专家们认为本例属医疗意外，医务人员对病人的处理及抢救没有过失，故不构成医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。
从这则案例我们可以看出，是否构成医疗事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠纷未被认定为医疗事故，法院也驳回了患方的诉讼请求。
案例三 患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元医院要出。为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，故患方主动撤诉。
通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。
二、加强医患沟通及履行告知义务
本《条例》在预防医疗纠纷方面下了很大的功夫，专设第二章来预防处理医患纠纷。《条例》第七条明确规定了医疗机构应当设置专门机构或人员来处理纠纷，加强医患沟通。
关于患者的知情权及知情同意权方面，《条例》第十条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。
患者的知情权是基于医患法律关系的基本特征所决定的，患者到医院求医双方建立了一种平等主体的合同关系，既然是平等主体之间的法律关系则双方当事人在合同履行中享有知情权，这是知情权的法律基础。知情同意权则是基于对患者人格权的保护而产生的一个权利。我们知道患者到医院求医，医生掌握专业知识，在一定意义上讲，医患法律关系中医方占一定的主导地位。以往我们主张让病人服从治疗，大夫基于对病人的福祉考虑可以决定大部分治疗的方案。但随着社会的发展人们意识到虽然医生掌握专业知识但医生的工作和病人的生命和身体有着密不可分的关系，一些侵袭性医疗行为可能对患者产生重大的影响。因此要求我们尊重患者自己的选择，在我们的工作中一定要对此加以注意。

案例四 陈某，女，28岁，1996年9月13日下午以下腹痛伴头晕半天为主诉到某卫生院求医，入院查体：一般状况可，T.P.R.BP正常、心肺无异常，下腹压痛明显，B-超提示：左侧附件炎性包块或宫外孕不能排除、后穹窿积液。初步诊断：左侧卵巢囊肿破裂，大夫决定在连续硬外麻下行左侧附件切除中。术中证实了大夫的诊断无误，但手术医生在探查时发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为了防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续为病人施行右侧卵巢和阑尾切除术……
对手术后的后果不用谈大家都明白，为此该院被认定为医疗事故并被法院判赔了高额的赔偿。这起案例中我们可以明显地看出，这位手术医师的过错是明显的，这表现在：1、违反医疗原则切除了患者的右侧卵巢；2、在违反医疗原则切除患者右侧卵巢及“顺带”切除患者阑尾时未履行签字手续。
在此我要告诉大家的是：术前告知签字现在一般都能做得很好，但术中出现新的问题的，大夫是否有权决定一切呢？答案是否定的，因此我们说在手术过程中出现变化除非紧急情况一定要重新履行签字手续！
三、医疗事故中的责任程度问题
《条例》第三十一条规定：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定讨论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定讨论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。
医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：
……
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
《条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：
（一）医疗事故等级；
（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。
不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
从《条例》的这两条规定中，我们可以看出责任程度是医疗事故中很重要的因素，其理论基础是多个原因造成了一个不良后果，这多少原因各起多少作用的责任分担。具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一个不良后果，此时不应让医务人员承担全部后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明确，在赔偿时“打折”。
案例五 某8岁患儿，在睡梦中突觉睾丸痛疼，经家长观察三小时无效后到某三级乙等医院求医，值班普外大夫对病人未仔细检查仅记录：右侧睾丸触痛，大夫亦未做辅助检查，诊断为“睾丸炎”，处方给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。
该纠纷经医学会鉴定认为存在医疗过失，但考虑到患儿睾丸扭转与先天解剖异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定能挽救睾丸，故认定医疗过失不良后果中的责任程度为主要责任而不是完全责任，医患双方均同意该责任认定。
四、不构成医疗事故的几种情形
医学是一门高风险的行业，并不是每个病人到医院后都可以缓解痛苦抢救生命，有些病人经医务人员全力救治仍未能防止不良后果的发生。哪些情况下医务人员可对不良后果免责呢？《医疗事故处理条例》第三十三条规定：有下列情形之一的，不属于医疗事故：
（一） 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急措施造成不良后果的；
（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；
（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
（四）无过错输血感染造成不良后果的；
（五）因患方原因延误诊导致不连后果的；
（六）因不可抗力的造成不良后果的。
案例六 刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。对此，大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。
患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。
这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。
通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果，下面一则无过错输血的案例同样表达了这一信息。
案例七 刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。
刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。
山东省淄博市人大常委会


淄博市人民代表大会代表议案处理办法

（2010年12月27日市十三届人大常委会第二十四次会议通过）



第一条 为保障市人民代表大会代表（以下简称代表）依法行使提出议案的权利，做好代表议案工作，根据《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》、《中华人民共和国全国人民代表大会和地方各级人民代表大会代表法》等法律的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称代表议案，是指市人民代表大会十名以上的代表联名，向市人民代表大会提出的属于市人民代表大会及其常务委员会职权范围内的议事原案。
第三条 代表提出议案是法律赋予代表的职权，是执行代表职务，参加行使地方国家权力的一项重要工作。认真处理代表议案，是有关机关、组织的法定职责。有关机关、组织应当依法做好代表议案的有关工作。市、区县人民代表大会常务委员会应当为代表议案工作提供必要的条件；市人民代表大会常务委员会办事机构、市人民代表大会专门委员会办事机构和区县人民代表大会常务委员会办事机构应当为代表议案工作提供服务。

第二章 代表议案的基本要求

第四条 代表议案应当符合下列条件：
（一）由市人民代表大会十名以上的代表联名向市人民代表大会提出；
（二）内容属于市人民代表大会及其常务委员会职权范围内的事项；
（三）要求列入市人民代表大会及其常务委员会会议议程进行审议的事项。
第五条 下列事项可以作为代表议案提出：
（一） 制定、修改、废止和解释本市地方性法规的议案；
（二）需要由市人民代表大会及其常务委员会决定的有关地方性法规实施中重要问题的议案；
（三）本市行政区域内的经济建设、社会事业、环境和资源保护等方面重大事项的议案；
（四）应当由市人民代表大会及其常务委员会决定或者批准的其他事项的议案。
第六条 下列事项不应当作为代表议案提出：
（一）市人民政府行政管理职权范围内的事项；
（二）应由区、县人民代表大会和人民政府处理的事务；
（三）人民法院和人民检察院审判权、检察权范围内的事项；
（四）政党、社会团体、企业事业组织和公民个人事务的事项；
（五）其他不属于市人民代表大会及其常务委员会职权范围内的事项。
第七条 代表议案应写明案由、案据和方案。案由应当写明提出议案的必要性；案据应当说明议案的合理性、可行性的依据；方案应当提出解决问题的具体办法或者建议。代表提出地方性法规案，应当同时提出地方性法规草案文本及其说明，并提供必要的相关资料。
第八条 代表议案应当一事一案，使用统一印制的代表议案专用纸，并由代表亲笔签名。

第三章 代表议案的提出

第九条 代表应通过视察、专题调研、代表小组活动等，紧密围绕全市改革发展稳定和社会建设中的重大问题、人民群众普遍关心的问题，深入实际，广泛调查研究，在认真酝酿并充分准备的基础上提出议案。
第十条 代表联名提出议案，领衔代表应当向参加联名附议的代表提供议案文本，经附议人认真审阅同意后，再签名附议；有条件集体讨论的，应经集体讨论，取得一致意见后，再签名提出，以示共同负责。参加联名的代表应当确认议案的内容能够真实表达自己的意愿。
第十一条 代表议案一般在市人民代表大会会议期间提出；符合议案基本条件，准备成熟的，也可以在市人民代表大会闭会期间提出。
第十二条 市人民代表大会会议期间，向市人民代表大会提出代表议案的截止时间由大会主席团决定。
第十三条 代表在市人民代表大会会议期间提出的议案，由各代表团在大会规定的提交议案截止时间之前送交大会秘书处。闭会期间提出的议案，由区、县人民代表大会常务委员会办事机构送市人民代表大会常务委员会办事机构。对闭会期间提出的符合议案基本要求的代表议案，属于地方性法规案的，可以先向市人民代表大会常务委员会提出；其他议案在市人民代表大会举行下一次会议时，提交大会秘书处，与会议期间提出的代表议案一并处理。

第四章 代表议案的处理

第十四条 市人民代表大会会议秘书处负责对提交的代表议案进行登记、分类整理；对不符合基本要求的代表议案，可以建议提议案人进行修改、完善，或者将议案改作建议、批评和意见提出。市人民代表大会会议秘书处将分类整理后的代表议案交市人民代表大会相关专门委员会审议。
第十五条 有关专门委员会全体会议对代表议案进行审议，提出议案处理的建议。专门委员会在审议代表议案时，对于切实可行的代表议案，应当建议列入市人民代表大会会议或者其常务委员会会议议程；对于不能列入会议议程的代表议案，提出转为代表建议、批评和意见处理的建议。
第十六条 大会秘书处根据专门委员会的审议意见，向大会主席团提出代表议案处理意见的报告。大会主席团根据大会秘书处的报告，决定是否作为议案处理，决定是否列入本次大会会议议程。经大会主席团通过的关于代表议案处理意见的报告，印发全体代表。
第十七条 大会主席团决定列入本次会议议程的代表议案，由大会主席团提交各代表团和有关专门委员会分别审议。有关专门委员会在各代表团审议的基础上向大会主席团提出对该代表议案的审议意见，大会主席团根据审议意见决定是否将该代表议案提请本次大会会议表决。
第十八条 列入会议议程的代表议案，在审议中有重大问题需要进一步研究的，经大会主席团提出，由大会全体会议决定，可以授权市人民代表大会常务委员会审议决定，并报市人民代表大会下一次会议备案或者提请市人民代表大会下一次会议审议。
第十九条 列入会议议程的代表议案，在交付大会表决前，代表议案提出人要求撤回的，应当书面说明理由，经大会主席团同意，会议对该议案的审议即行终止。
第二十条 大会主席团决定不列入本次大会会议议程的代表议案，由有关专门委员会在市人民代表大会闭会期间进行深入调查研究，充分征求代表议案提出人和有关部门的意见，召开专门委员会全体会议进行审议，并在闭会之日起两个月内提出关于代表议案的处理意见，报经市人大常委会主任会议研究后，由市人大常委会办事机构转交有关机关、组织办理。市人大相关专门委员会负责督促办理。
第二十一条 有关机关、组织应当高度重视和认真办理代表议案，在交办之日起六个月内向市人大常委会会议报告代表议案的办理情况。
第二十二条 市人大有关专门委员会向市人大常委会提出关于代表议案审议结果的报告。报告内容包括代表议案的主要内容、听取和采纳提议案代表意见的情况、有关机关或组织办理落实的情况、专门委员会的审议意见等，必要时可以附件作详细说明。市人大常委会会议听取并审议有关专门委员会的报告，可以就代表议案涉及的问题作出相应的决议、决定。
第二十三条 市人大常委会关于代表议案的决议、决定；审议通过的有关专门委员会关于代表议案审议结果的报告；有关机关或组织关于代表议案办理情况的报告，印发市人民代表大会下一次会议。
第二十四条 大会主席团决定作为代表建议、批评和意见处理的代表议案，由市人大常委会办事机构转交有关机关、组织办理并答复代表。市人大相关专门委员会负责督促办理。
第二十五条 市人大常委会根据工作需要，组织代表对市人民代表大会及其常务委员会关于代表议案的决议、决定落实情况和代表议案办理情况进行监督检查。提议案代表可以进行相应的视察，由市人大常委会办事机构予以安排。
第二十六条 在每届市人民代表大会第一次会议上，由市人民代表大会第一次会议预备会议通过设立的议案审查委员会，按照本办法的规定审查代表议案，并向大会主席团提出代表议案处理意见的报告。

第五章 附则


第二十七条 本办法自公布之日起施行。2006年8月18日市人民代表大会常务委员会主任会议通过的《淄博市人民代表大会代表议案处理办法》即行废止。