上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府
上海市基本医疗保险监督管理办法
上海市人民政府令第60号
《上海市基本医疗保险监督管理办法》已经2011年1月24 日市政府第96次常务会议通过，现予公布，自2011年5月1日起施行。
市长 韩正
二○一一年一月三十日
上海市基本医疗保险监督管理办法
（2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布）
第一条（目的）
为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。
本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。
第三条（医疗保险监督管理部门）
市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。
市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。
发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
第四条（医疗保险相关信息系统）
市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。
定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。
第五条（内部管理）
定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。
第六条（医疗保险费用管理）
定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。
第七条（重新确定定点资格的情形）
定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。
第八条（定点医疗机构提供服务的要求）
定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。
定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。
第九条（定点零售药店提供服务的要求）
定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。
定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。
第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）
参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。
参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。
定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。
第十一条（及时监督检查）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。
定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。
第十二条（实时监测）
市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。
采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。
第十三条（监督检查的程序要求）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。
第十四条（监督检查措施）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：
（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；
（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明。
定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。
第十五条（相关事项的委托）
区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。
第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；
（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；
（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。
第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）
参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：
（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；
（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十九条（罚款数额的执行标准）
按照本办法第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列规定执行：
（一）违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；
（二）违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；
（三）违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款。
第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）
定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。
第二十一条（管理检查人员的法律责任）
基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市人力资源社会保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第二十二条（实施日期）
本办法自2011年5月1日起施行。
国务院办公厅转发劳动保障部等部门关于做好提高三条社会保障线水平等有关工作意见的通知
国务院办公厅
国务院办公厅转发劳动保障部等部门关于做好提高三条社会保障线水平等有关工作意见的通知
国务院办公厅
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
劳动保障部、民政部、财政部、国家计委、国家经贸委《关于做好提高三条社会保障线水平等有关工作的意见》已经国务院同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
劳动保障部／民政部／财政部／国家计委／国家经贸委（一九九九年八月二日）
根据党中央、国务院关于做好当前经济工作的重要部署，要采取措施，努力增加城镇中低收入居民的收入，促进居民扩大消费。这是党中央、国务院实施积极财政政策，进一步扩大国内需求的一项重大举措，充分体现了党和国家对广大群众特别是中低收入居民的关怀，对加快建立社会
保障体系、维护社会稳定、促进经济发展具有重要意义。各级劳动保障、民政、财政、计划、经贸部门要认真学习领会中央决定精神，统一认识，从改革、发展、稳定的大局出发，切实做好提高国有企业下岗职工、失业人员、城镇贫困居民、企业离退休人员的收入水平和加强企业工资管理
等方面的工作。现就有关工作提出以下意见：
一、关于提高国有企业下岗职工基本生活保障水平
从1999年7月1日起，将国有企业下岗职工基本生活费水平提高30％，具体标准由各地根据实际情况确定。对1999年6月底前已经进入企业再就业服务中心（以下简称中心）并签订基本生活保障和再就业协议（以下简称协议）的下岗职工，应按新标准发放基本生活费；对1
999年7月1日以后进入中心的下岗职工，要在签订协议后按新标准发放基本生活费。要加强中心为下岗职工代缴社会保险费的工作，缴费标准相应调整。
地方国有企业提高基本生活费水平所需资金，北京、上海、山东、江苏、浙江、福建、广东7省市（以下简称北京等7省市）由地方政府自行解决，其他省（区、市）由中央财政给予适当补助；中央企业和新疆生产建设兵团所需资金中应由财政承担的部分，由中央财政解决。
二、关于提高失业保险金水平
从1999年7月1日起，将失业保险金水平提高30％，具体标准由各地根据实际情况确定。今年已经对失业保险金标准作过调整的地区，在这次调整中相应冲减。对合同期满未续订或提前解除劳动合同的农民合同制工人所支付的一次性生活补助标准，各地可根据实际情况进行调整
。
提高失业保险金水平所需资金，从失业保险基金中列支。社会保险经办机构要继续做好向中心调剂资金的工作。
三、关于提高城镇居民最低生活保障水平
从1999年7月1日起，已实施城镇居民最低生活保障制度的地区，将最低生活保障水平提高30％，具体标准由各地根据实际情况确定。尚未实施城镇居民最低生活保障制度的地区，要在今年下半年组织实施，切实将符合条件的城镇贫困居民都纳入保障范围。
提高城镇居民最低生活保障水平所需资金，北京等7省市由地方政府自行解决，其他省（区、市）及新疆生产建设兵团由中央财政给予适当补助。
四、关于提高企业离退休人员基本养老金水平
从1999年7月1日起，按基本养老金调整机制适当增加企业离退休人员养老金。企业离休人员养老金的调整水平应与机关事业单位大体相当，具体标准由各地根据实际情况确定。企业退休人员养老金的调整幅度，今年应比正常年份高一些，一般应比1998年月平均养老金水平提
高15％左右，具体标准由各地根据目前养老金的实际水平和基金支付能力确定。今年已经对养老金进行了正常调整的地区，在这次调整中相应冲减。
企业离退休人员增加养老金所需资金，北京等7省市由地方政府自行解决，其他省（区、市）及新疆生产建设兵团由中央财政给予适当补助，用于补充地方社会保险基金。
五、关于一次性补发拖欠的基本养老金
各地要在今年第三季度内，一次性补发1999年6月底前拖欠的企业离退休人员统筹项目内的养老金。统筹项目之外的拖欠，由企业视情况予以补发，不得从基金中支付。
补发拖欠的企业离退休人员养老金所需的资金，北京等7省市由地方政府自行解决，其他省（区、市）及新疆生产建设兵团由中央财政给予一次性补助。中央财政的一次性补助数额，以各地今年6月底统计上报的拖欠数额为基础，并结合1998年6月份以来确保养老金发放的工作实
绩，由劳动保障部、财政部核实确定。中央财政补发的资金包括煤炭、军工、有色金属等特殊困难行业拖欠的养老金。在中央财政一次性补助之后仍有拖欠的，由各地自筹资金补发。
六、关于企业职工工资的调整和管理
各地要认真研究三条社会保障线水平和企业离退休人员养老金标准调整后企业职工工资管理中出现的新情况和新问题。今年以来，国家采取了降低存贷款利率、提高出口产品退税率等有利于降低企业生产成本、增加企业利润的措施，特别是国家进一步实施扩大内需、刺激消费和清费减
负的政策，有助于企业提高经济效益，也为增加职工收入创造了条件。各地区和有关部门要遵循按劳分配和“效率优先、兼顾公平”的原则，坚持企业与机关事业单位职工工资增长脱钩，建立企业根据自身经济效益提高职工工资的机制。企业职工工资由企业根据经济效益状况，在国家政策
允许的范围内自主决定。企业要增强自我约束意识，不得盲目攀比。特别是要加强对垄断性行业企业工资水平的控制，工资增长不能过高。
三条社会保障线水平调整后，与最低工资标准形成倒挂的地区，可对最低工资标准进行适当调整，使最低工资标准与三条社会保障线水平保持合理的关系。调整最低工资标准所需资金，由企业自行解决。
七、关于实施方案的制定和中央补助资金的下拨
各地劳动保障、民政、财政部门要抓紧对国有企业下岗职工人数和基本生活费标准、领取失业保险金的人数和失业保险金标准、享受城镇居民最低生活保障的人数和最低生活保障标准、企业离退休人员人数和养老金标准等情况进行认真的调查摸底，并在此基础上制定实施方案和具体标
准，报省级人民政府批准后，于8月中旬报送劳动保障部、民政部、财政部备案。
中央财政对各地提高国有企业下岗职工基本生活费、城镇居民最低生活保障费和补发拖欠企业离退休人员养老金、提高养老金水平所需资金的补助额度，由劳动保障部、民政部、财政部研究确定，于今年9月初下拨。各地提高失业保险金水平增加的支出，经省级人民政府审定后，报劳
动保障部备案。
八、切实加强领导，认真组织实施
做好提高三条社会保障线水平和企业离退休人员养老金等工作，关系到改革、发展、稳定的大局和广大群众的切身利益，地方各级政府要高度重视，切实加强领导。地方各级劳动保障、民政、财政、计划、经贸等部门要在当地政府领导下，落实工作责任制，加强组织协调，并发挥工会
等群众团体的作用。各地和有关部门要加强资金筹措力度，专款专用，确保在9月中旬之前把各项政策落实到位，使群众真正感受到党和国家对他们的关心。工作中遇到的问题，要及时向当地人民政府报告，并报劳动保障部、民政部、财政部。
1999年8月7日